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医保行业 | 智慧医保

简介: 本文介绍了医保行业 | 智慧医保的方案概述,方案价值及优势以及最佳实践。

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构建便捷可及的“大服务”体系、规范高效的“大经办”体系、智能精准的“大治理”体系、融合共享的“大协作”体系、在线可用的“大数据”体系、安全的“大支撑”体系,实现全国医疗保障基础设施集约化、监督管理智能化、公共服务精准化、决策依据大数据化、业务经办一体化、社会协作多元化、安全保障全息化,为新时代医疗保障事业高质量发展提供新动能,促进国家治理体系和治理能力现代化,增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

解决方案

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(一)业务中台

医疗保障信息平台上所有的“业务中心”的集合称为“业务中台”,支撑全领域统一、共享、稳定的业务能力。新系统建设不用从头开始,可以从业务中台选择适用的共享业务中心的服务,即可实现复用又可以避免“烟囱”式系统的建设。业务中台通过核心能力沉淀支撑上层应用系统的快速迭代和创新,从而解决系统扩展能力低,业务功能重复建设、系统稳定性差、无法支撑高并发等问题。

(二)数据中台

数据中台:将报表、大数据分析、大数据展现等能力封装起来,以服务的形式提供给各子系统。同时,数据中台是业界标准的数据资产化和价值化体系,是大数据建设的一套最佳实践和解决方案。医保保障数据中台总体架构包含大数据计算引擎、数据集成、大数据仓库、数据服务、数据治理与数据开发六大模块。

(三)内部控制子系统

内部控制子系统依据风险控制的方法,对医疗保障信息平台的业务进行风险提醒,并对事前、事中、事后的经办过程建立风险控制指标和监督体系,防止经办人员在办理过程中出现流程、规则等方面的风险。同时,对经办的全过程进行分析,不断优化经办流程和规则。系统建设目标用一句话来描述,就是“让业务经办人员按照业务经办规章制度和要求正确地经办业务”。

(四)内部统一门户子系统

内部统一门户是国家医疗保障局及地方医保工作人员访问医保信息系统的唯一入口,为工作人员提供内部工作台和基础办公能力,便于国家医疗保障局及各省、统筹区工作人员开展日常工作。

(五)跨省异地就医管理子系统

跨省异地就医管理子系统为医疗保障信息平台的一个子系统,主要以国家医保局作为业务协同中心,实现跨省异地就医的备案,提供各省之间异地就医信息的交换渠道,以及实现跨省异地就医业务查询服务、结算服务,并对跨省异地就医的业务进行监管。

(六)医疗服务价格管理子系统

医疗服务价格管理,是医保局的新职能,按照“腾空间、调结构、保衔接”的思路,加快建立以成本和收入结构变化为基础、及时灵活的价格动态调整机制,通过规范诊疗行为,降低药品、医用耗材等费用腾出空间,优化调整医疗服务价格,重点优化调整体现医务人员技术劳务价值的价格,降低大型医用设备检查治疗和检验等价格,回归就医的治疗本性,为“三医联动”带来强有力的促进作用。

(七)支付方式管理子系统

支付方式管理子系统,为实现医保支付方式的全国统一管理,通过系统维护的方式,将各统筹区医保支付政策,按照国家标准进行维护,并对业务基础子系统提供个人待遇结算和机构支付的算法支撑服务,汇集全国支付方式数据,为大数据应用、运行监测提供数据支撑,从而掌控了全国各地医保支付方式信息和详细算法。

(八)药品和医用耗材招采管理子系统

药品和医用耗材招采管理系统,支持组织开展国家级别的药品和医用耗材招标采购业务,按照国家医保局的标准,及其对医疗保障信息化建设的要求,依托省级平台与国家平台之间的协作联通,使用国家下达的中台服务,贯彻表层应用能用即用,国家系统中未设计的表层应用,采用国家统一的中台进行组装的整体思路,建设全国统一的医疗保障信息平台,发挥信息化对医疗保障事业的支撑作用,为各省提供交易、结算和数据上报应用支撑。

(九)公共服务子系统

公共服务子系统是面向公众提供的全国一体化的公共服务平台。涵盖PC网厅、移动APP、公众号、小程序、自助一体机、开放API及未来可能的所有渠道。服务对象包括参保人与非参保人、执业医师、参保单位、招采企业、医药机构等。公共服务子系统充分运用信息化手段实现信息登记、信息查询、信息采集、信息公示等一系列公共服务,为公众解决办事难、办事慢、办事繁的问题。加快推进政务服务“一网通办”和办事“只进一扇门”、“最多跑一次”的目标。

(十)信用管理子系统

信用管理是国家医疗保障局为探索建立医保基金监管长效机制,保障医保基金安全和医疗保障事业健康可持续发展,以建立医疗保障信用管理系统为核心,通过政府监管、行业自律和社会监督,建立健全守信激励与失信惩戒机制,规范医疗保障信用管理工作。

(十一)基金运行及审计监管子系统

基金运行及审计监管子系统为医疗保障信息平台的一个子系统,旨在借助信息技术增强基金监督工作手段,提高基金监督工作效率,实时掌握医保基金管理和制度运行情况,并为国家医疗保障局规范指导全国开展标准化管理提供支持,使医保基金的运行信息统计汇总和审计监管工作更加规范。

(十二)医疗保障智能监管子系统

医疗保障智能监管子系统主要部署智能监管规则库,包含医保管理类规则库、临床诊断规则库、药品规则库和诊疗项目规则库等各类规则库。为各省医疗保障智能监管子系统提供统一的规则库服务。医疗保障智能监管子系统通过智能监管规则库为各地医疗保障智能监管业务提供业务依据,同时各地将医疗保障智能监管子系统数据发送到局本级智能监管子系统。

(十三)宏观决策子系统

宏观决策大数据应用子系统运用大数据精算分析技术,为医保管理者提供系统化、专业化的分析工具,构建用以完成对其业务指标变化“决策规划-政策执行-运行监测-分析反馈”的管理闭环,助力医保管理者提升政策科学决策和基金精细化管理水平。

(十四)运行监测子系统

运行监测子系统旨在通过对医疗保障信息平台的关键业务进行数据采集,汇总成各类监测指标,动态化掌握全国医疗保障制度运行情况,同时基于大屏、网页、移动端等渠道以最简明、最直观的图像、图表等形式动态展示各类业务运行情况,包括全国医疗保障目标达成、政策执行、资源配置、基金收支、待遇保障、医药服务管理、医药价格及招标采购、公共服务等方面,及时发现业务运行问题并提供分析预警。

(十五)基础信息管理子系统

基础信息管理子系统,通过对全国人员、组织结构、医疗救助对象、医保三大目录、病种目录、支付标准、专家库、医疗服务项目等信息实现医疗保障业务标准数据统一汇聚和更新管理,进一步夯实医疗保障信息化全国统建和全域联动基础,从而实现支撑推进全国医疗保障跨区域、跨层级、跨业务、跨部门、跨系统的信息共享和业务协同的目标。

(十六)医保业务基础子系统

医保业务基础子系统严格遵循国家医保信息平台顶层设计和建设要求,以统一的医疗保障待遇清单制度,因势利导落实形成全国医疗保障业务经办系统一体化应用格局。以统一的服务事项定义和业务流程规范,规范地方医保业务经办行为。以统一的政策参数配置,因地制宜的能统尽统,兼容地方个性化政策,确保可落地实施。最终为各级医保部门提供规范高效的信息化支撑体系,实现医保业务经办的标准化、智能化、便捷化。

应用价值

(一)医疗保障信息平台是重要的民生服务系统,实现标准统一、高效、兼容、便捷的医疗保障信息系统,强化信息化对医保运行、管理、服务的支撑功能。

(二)通过一体化的云平台建设,实现支撑层的统一、集约化建设,沟通业务中台、数据中台实现业务协同、数据共享,推动医疗保障的有序推进。

(三)医疗保障信息平台采用分布式技术架构,在应用层由单体应用大量使用存储过程,变革到采用中台化、微服务化、应用可弹性伸缩,数据资源层,由关系型数据库集中存储,变革到采用分布式存储、多种存储策略相结合的架构,基础资源层,由小型机为中心,变革到由X86架构、虚拟化、可扩展的架构,以满足国家级、省级集中的医保保障信息化支撑需求。

最佳实践

(一)国家医保局“互联网+医疗保障”应用系统

医疗保障事业全民覆盖、需求刚性、主体多元、业务复杂、发展不均衡及在线化服务要求高、专业化治理难度大等特点,国家医疗保障信息平台建设致力于消除当前医疗保障信息化领域数据鸿沟、信息孤岛、技术壁垒、应用烟囱等信息系统碎片化问题,注重顶层设计、标准引领、数据汇聚、资源整合、服务融合、平台建设及能力输出,为全国各级医保部门打造一个数据能够全面共享、标准能够全面应用、业务能够全域联动、知识能够全域分享、能力能够快速传递、政策能够快速执行的信息载体,充分发挥信息化在待遇保障、医药服务管理、医药价格和招标采购、基金监管、公共服务等方面的积极作用,有效支撑全国各级医疗保障部门规范、高效、科学履职,促进建成更加公平、可持续的医疗保障体系。

(二)江苏省“智慧医保”省级数据中心云平台软件服务

江苏省“智慧医保”平台是全国医保信息化平台的组成部分,遵从“统一标准、统一架构、统一平台”的建设原则,结合江苏省市特点,采用省市两级建设的“1+13”模式,集一省十三市之力共建江苏省智慧医保新平台。江苏省智慧医保平台以便捷可及“大服务”、规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全“大支撑”六大体系建设为目标,一方面,打造便捷多元的公众服务体系,对接“互联网+政务服务”一体化平台,依托门户网站、办事大厅、移动终端、自助一体机等多种服务渠道,提供便捷化的医保业务服务、政策服务等公共服务,实现全省医保公共服务“一门、一网、一次”模式,支持全省医保“线上一网通、线下一门办”;一方面,以全国统一医保目录标准、编码规范为基础,围绕待遇清单管理、结算规则管理、支付方式管理等核心经办业务,全面加强医保管理和经办服务标准化建设,规范、梳理、优化医保各项业务流程,形成全省医保一体化的新格局;另一方面,充分利用大数据技术在数据治理、趋势预测、风险预警、辅助决策方面的优势,对基金违规行为、基金运行风险、医疗服务价格监测与动态调整、药品与耗材使用情况、重大政策调整方面的监控与决策。

(三)海南省医疗保障局医疗保障信息平台

海南省医疗保障信息化建设按照医疗保障信息化“全国一盘棋”思路,贯彻落实国家和省委省政府工作部署,严格执行国家医疗保障局下发的医疗保障信息化建设相关的标准规范体系和中台服务,开展本省信息资源规划与数据库、业务子系统、应用支撑平台、基础设施等医疗保障信息化建设内容。面向医疗保障的重点领域和关键环节,加强顶层设计、统一业务标准、打造基础平台、做好数据汇集、强化协同共享,建设“标准规范统一、平台省级部署、网络全面覆盖”的医疗保障信息化平台,实现便捷可及“大服务”、规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全“大支撑”的医疗保障信息化建设目标。支撑海南省医疗保障领域重点、难点、热点问题,构建更加公平、更加可持续的医疗保障体系,全面实施医疗保障精准扶贫,积极推进海南省医保与医疗、医药“三医联动”,为提高海南省医改整体效能和健康中国战略在海南的落地提供信息化支撑。

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