【独家干货】医院电子病历体系的构建与应用-阿里云开发者社区

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【独家干货】医院电子病历体系的构建与应用

简介:

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今天主要是五个方面,重点在于电子病历,从大数据来说,现在很核心的数据是跟临床相关的,因为医疗最终得落实到人身上,这么多年积累下来的这些东西,我们能不能很好的利用,现在的状况怎么样,我今天把相关的情况跟大家报告一下。


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首先,我们比较关注的是现在拿到的这些医疗数据,医疗过程的数据总的来说是比较好的,但是实际上要真正拿来做研究,还需要有相当深化和规范的工作,目前我们面临一个最主要的问题,我们拿到的这些数据到底质量怎么样。


正好在2010年的前后,卫生部组织了一个对医院电子病历的评估,就是要看看现在我们能拿到的数据究竟怎样,今天借此机会,把我们前面做过的一些工作,向各位专家报告。


我们在医疗的过程当中拿到的数据都是比较客观的数据,有一些客观的检查,也有医生专业的评估,有很多规范,因为医疗实际上跟档案的记录一样,任何操作都会很详细的记录。


这些数据在后续做研究和处理过程当中价值很高,这不是随意书写的。我们在应用这些数据的时候,心里觉得很可靠。这个很可靠到底是怎么样呢?可以看一下现在实际的情况。


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首先对电子病历的定义,大家的认识有很大差距,很多大夫对电子病历的认识往往就是中心的这一块儿,很多都是描述,写病程的记录,很多都是自由文本。很多的医院一说到我买了一个电子病历系统,实际上仅仅是这一块儿,类似于像WORD那样,代替医生拿纸和笔写病历。


这两年大家认识比较深入了,慢慢的深入。对于电子病历的使用,不同的人感觉都是不一样的,现在所建的电子病历绝大部分是为满足医生的。现在建这个系统的时候,不光有档案的记录,同时还把医疗过程的信息包括了,又扩大了范围。


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这个仅仅是医院内部的信息记录,更扩展开来,今天上午很多老师也讲到了健康的一些记录,实际上现在健康的记录无所不在,形成了健康档案,范围又扩大了。这些电子记录对我们今后的研究,包括个性化研究,都有很大的作用。


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为了应用这些东西,人们也发现,现在的这些记录很难用,美国的问题比我们现在突出得多,因为很多应用,很多系统建立都比较早,病历当中包括很多交换、共享的标准,比如说提到标准的术语,疾病分类,手术操作,各种的项目,各种设备的连接,数据的交换,一部分检验也可以通过这些进行解决。


医疗的数据太多了,整个医疗,像医院,我总认为它是修理人的工厂,修理人的工厂比修理机器复杂得多,这里面的信息很多。现在还有相当多的信息是没有的,所以这个处理起来,互联互通,一致性都会有问题。


自由的抽取是一种方法,从源头保障它的一致性和规范化,也是另外一种比较好的方法,从30多年前到现在,医院用的所有影像设备都可以连在一起,为互联互通奠定了基础。所以,现在很多医院都在不断的投资来做信息的电子化。


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下面正好借次机会讲一下我现在所在的医院,我是从学校毕业以后在301干了20年,后来又到协和当信息中心主任。清华长庚医院是清华办的医院,由长江集团,台塑集团无偿的捐赠,是一所公立医院,这是11月28号刚刚建成开业,到今天是49天,也是一所新的医院,在天通苑。


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我们在天通苑建的这所医院,从一开始建院就是期望从建院初始的信息都能很好的总结了,所以目前的重点是三个方面,没有北大国际医院建得那么完整。


一个是把信息在医疗上全部覆盖,这是我们非常重要的职能,希望从一开始不要像污染这样,先污染后治理,我们先从一开始就整体的设计和规范,这样的话,让各种信息都能连在一起。前一段时间调查很多医院也发现,很多医院的信息,一个大夫前面可能有好几个机器在用,这个对医生很不方便,信息整合也很不方便,现在采取一些平台来解决这个问题。


第二是管理的方面,医院的管理实际上是企业的运营,清华长庚医院采取跟制度非常密切配合的方式,专门建了一个40人的队伍来做开发,管理的制度最后所有都落实到电脑上,由电脑来管控整个运行,管理的制度化,制度的表单化,表单电子化,最后是这样的类型。


最后是注重患者信息服务,要注重患者的感受,现在讲以人为本,所以患者的感受是很重要的。长庚是企业办医院,顾客是上帝,所以医生在下,顾客在上,角度是不太一样的,重点是人文的关怀。


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特别是在医疗系统当中,现在我们所建成的这个系统在整个医疗流程当中,从住院到出院所有的流程都是连在一起的。


从目前的角度来说,医院能够做成这样也不是很容易,最主要的原因,咱们国家几万所医院,信息多半都是依靠企业和公司来建立的,而医院能够由个人建的,在全国大概也就是十来所,这个也是一种在探索的路子。


纵观国内外,专业化的建设当然是有好处的,但是从现在的情况来看,没有一家公司能够把所有医院的东西全部覆盖掉。这种情况下怎么办呢?我们目前也是没有标准,只好采取这种方法。


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后续,作为医院当然有很多事情要做,现在只是覆盖到初级的阶段,把信息能够采集来,后面还有很多事情要做,包括做医疗的决策支持,包括高质量数据的积累,包括为了临床的教学、科研提供服务。


第三,我跟大家报告一下现在整个国家电子病历建设的情况。经过了三四年的评估,我们现在心里有一些底,先跟大家报告一下评估的目标,原卫生部在2009年开始做医改的时候,专门提到电子病历为核心的医疗信息的整合,这是很重要的问题,具体评估的时候建立一个目标,一是希望通过电子病历的应用提升医疗安全,积累数据。


电子病历应用的范围,主要是为了进行医疗记录,现在的医患关系这么紧张,很多医院也非常注重医疗记录,实际上也是为了免责。


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这是一篇文献,说明了医疗上要保证安全有多么重要。


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实际上有很多专业的公司也在对电子病历做评价,其中一个很著名的Gatner公司,他是很著名的咨询公司,他把电子病历分为5代模型,这5代模型实际上是画出时间表格的,从1993年开始做,他估计到现在,大概是做到第4代,可能在2015年或者2020年以后会逐渐有第5代的电子病历出现。


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后来又人跟着做了研究,按照这5代的标准,如果我们都能实现的话,刚才说的是美国一年有多少多少万人,实际上有九万八千人因为医疗意外而死亡,有人分析,有一半是人不可控,另外一半如果医生掌握了足够的知识,换句话说,十万里有五万人可以不死。


他们就分析,那五万人怎么避免呢?第一代,通过文档的记录,方便查,可以减少15%。如果做到第二代,信息之间可以多沟通,可以减少40%。如果做到第三代,实时的医嘱处理与管理,及时提醒,可以减少70%。


到了第四代,有了决策支持的体系,比如说我开了药,上午我听了印象很深,如果有耳聋基因的,当然不至于死亡了,但是我开药的时候会告诉你,不能开这个药,自然就避免了,这样可以减少90%。如果能整体反馈控制与决策支持,就可以100%的控制。


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实际上评估有很多种方法,HIMSS也有一个电子病历发展模型评价,这个模型做得非常巧妙,因为本身它是一家商业的咨询公司,它把商业问卷调查分析产生出一个水平指标,这件事情做得非常巧妙,这样的话,能够评估出医院电子病历的水平,这也是一种方式。


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美国现在在做的,就是CMS,有点类似于我们的医保局,专门管医保的,给人付钱的,他在推动的Meaningful Use,他做了一个评估,其中第一个阶段有这么25个项目,和15个医疗质量评估项目,这些是从应用的目的看电子病历用得好不好,和前面的HIMSS评估只注重功能,是不太一样的。


Gatner 的评估是从模型的角度来看,所以是不同角度的评估。


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我们要是想评估国内的电子病历情况怎么办呢?过去都是靠问卷调查,这次希望采用一种客观的方法,别像王婆卖瓜那样,总说我的瓜甜,用甜度剂看看瓜的甜度到底是多少,是不是能够这么做。


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根据这个目标制定出来一个规范,从系统功能和应用的范围来做评价,这样的话,面上不是很全,但是至少主要的面到了。二是利用医院运行数据进行定量评估与分级,医院的数据是客观的,每天做了多少检查和检验都知道,这样就能比较好的把这个数据搜集起来。


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通过这种方法制订了一个规范,在2011年卫生部有一个专门的文件,把医疗过程划分为九个标准角色,每个角色中列出若干标准考察项目,评价体系共包含37个考察项目,通过这个评估以后,医院自己就知道哪些项目做得好,哪些项目做得不好。


医院自己在改善自己电子病历质量的时候,就能很好的,有目标的去改善,钱也不会乱投,因为很多医院在投资建电子病历系统的时候,往往是这个公司的系统不好,连不上,就换一家,来回换,每换一次,不能说没有进步,但是进步的范围比较小,而每一个企业在做软件的时候,往往不了解医院的情况,往往从自己系统的角度去分析。通过这张图,可以告诉你哪些应该补强,哪些已经比较好了,可以巩固。


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具体的对整个医院的评估分成了八个等级,就是零到七,一、二、三属于是比较低的等级,主要是能够把数据电子化采集进来,到了四、五,数据是可以连通的,并且有一定智能化的基础。


六级主要是有一些高级的智能化,到了七级,医院的信息已经扩展到医院之外了,跟周边的区域,其他的医疗机构都共享了。


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具体的结果,在2011年,2012年和2013年,2014年底也做了调查,现在数据还没有完全汇总起来,2011年有178家试点医院,都是电子病历应用得比较好的,国家的试点医院。


2012年有905家是三级医院,咱们国家的医院是分成三个等级,一级医院、二级医院、三级医院。2012年是905家的三级医院,咱们国家所有三级医院加起来就是一千出点头,基本上三级医院都包含了。在2013年的时候是两千多所,一半的二级医院,一半的三级医院。


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这个就是评估的结果,从这张结果来看,大家能看出来有三个问题:


第一个,试点医院的总体情况,横坐标越往右边等级越高,说明电子病历建得越好,纵坐标是医院所占的比例。在2012年,所有全国所有三级医院里面,相应差得多,高峰到二级来了,还有零级。2013年,因为有很多二级医院进来了,最高的是在这儿,很多初级的。零级并不是意味着这个医院什么都没有,还是有一些东西,有一些进步,但是多半都是收费,跟医疗没有多大关系,这个是差别。


第二个问题,医院的整体情况都是比较差的,真正能够达到四级、五级、六级的非常少,如果放大了范围来看,大概不足5%。


第三个问题,这些医院的发展很不平衡,从这些试点医院来说,到了二级医院,这是整个电子病历的情况。


从我们搜集大数据的角度来看,这些数据的质量,他们自己都没有连在一起,一个病人的数据都不能连在一起,就很难用。


我记得在2012年的时候,北京市对于几所医院建的生物样本库做了一次检查,我有兴趣跟着看了四家医院,都是三甲医院,大医院,这四家的样本库最大的问题,样本都很好,样本都标注的很好,但是都没有跟临床医疗关联起来,至少有一个病案号能关联起来,都没有。


这样的话,这个数据只是为了这个研究,跟治病、跟以后的筛查和应用能有多大的联系?不能说完全没有,但是很打折扣,这个是我们在基础建设方面需要投入的。


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这个是对咱们国家评级的办法的一个评估,六级医院的水平,数据的关联性比较好,可利用度比较高了。到了五级,关联可控,但是很难形成闭环,就是数据不够完整。到了四级以后,数据在医院内部是可以共享的,可以把一个病人的数据都拎在一起,但是还有相当一部分数据没有达到很完整。


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到了四级以下,这个范围就很有限。95%的医院还需要很好的发展。


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第四个方面,电子病历目前怎么应用和主要的问题。医疗上的这些病历过去一直是手写,我们想从中抽取一些东西很困难,我在301做了20年,我知道很多医生研究的时候,做这项工作是很难的,病历当中大量描述性的东西想抽取都是很难的,也曾经想通过抽取关键词,但是实际上效果太低了。


第二个问题,信息孤岛,各个科室的信息都不能整合在一起,别说各个医院了。各个医院要整合起来是很难的,在301做,整个军队的系统都是我们做的,系统都是一样的,但是系统里面数据的标准不一样,要整合起来也是比较难的。


再有一个,数据的缺失,往往到了研究要利用的时候,发现缺这个,少那个,可能有一千万条数据,最后删完就剩几百条。


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现在还有一个期望,建成CDR,内容适用于多种用途、临床、研究、管理,但是要做到这个,医院绝大部分的人都是由专业的公司来做,也是期望大家能够投入精力,把这个做好。


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临床真正应用的时候,即使是医疗,不是科研,对标准化和结构化也是非常期待的,这个是想形成一个大数据,提升这个数据的质量,是我们当务之急要非常关注的,否则这个数据的应用度太低,你看着有一两亿条的数据,如果整合不到一起的话,真正能利用的只有很小的一部分。这是我们定一些规范,形成一些标准,形成一些机制,能够来解决这个问题。


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医疗决策支持,就是CDS,这个支持实际上对提升医疗的安全是非常大的帮助,医生也非常关注。


二是希望支持精准医疗,提高医疗质量。这个无论是在手术上,在药物的治疗上,这个精准的医疗都是现在大家所追求的。在研究上还是希望能够完整和关联,既然要想没有预设目标的筛选,一定要关联起来才有意义。还有就是医学研究的基础数据积累,还有就是教学应用。

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要运用这些数据目前存在很多制约的因素,一是标准化的投入,实际上相当难,目前还很少有这样的机制。一所医院现在的标准是期望拿出医院运营费用的1%来做IT,但是实际上多数达不到,大概能到0.5%,0.6%,算下来也没有多少钱,一所医院十个亿的话,没有多少钱。


第二个方面,信息所有者的协调,各个医院的信息,即使是去了个人的信息隐私还有很多很多问题,这是需要注意的。


患者隐私的保护也是影响目前信息应用的因素,现在的法规有保护隐私的,但是对于共享的法规不足。比如说美国,一方面是保护隐私,另一方面要拿出来共享,解决保险公司的问题等等,这是后续需要从另一个角度进行关注的。


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最后我想讲一下,从大数据来看医院的电子病历,现在的医院相当于一个农民在种地,都是手工的操作。


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我们期望将来能够集团化,整体化,所以我想,也呼吁各行各业一起把大数据的基础打好。我的报告完了,谢谢大家!


原文发布时间为:2017-03-01 

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